（      ）移字【      】第    号

：

一案，经调查，当事人                                    

本机关认为已触犯了                                    

的法律规定，现连同证据材料移送你院（局）。

附：案卷一套共    页

移送财物及有关资料：

移送单位：                    接受单位：

（行政机关公章）           （行政机关公章）

年    月    日           年    月    日

说     明

1．本决定书适用于违法行为严重，依法应当给予治安管理处罚或者违法行为构成犯罪的案件。

2．文号栏：“（    ）”内填写机关代字；“【    】”内填写作出本决定书的年份；“第    号”内填写当年作出案件移送决定的顺序号。

3．本决定书的抬头部分应填写拟将案件移送的公安机关或者司法机关的名称。

4．“一案”前空格填写案由：“当事人”后空格填写违法时间、地点、行为、后果等基本违法事实和证据；“触犯了”后空格，填写本机关认为当事人所触的法律、法规条款。

5．“移送财物及有关资料”要详细填写所移送的财物种类、数量。

6．本移送书应加盖作出本决定的行政机关公章和接受单位的公章。

7．本移送书一式二份，一份送公安机关或者司法机关，一份由作出本决定的行政机关存档。