案    由：                                            

立案时间：             年      月     日

结案时间：             年      月      日

办案机关：                    承 办 人：              

简要案情及办案经过：                                  

（可续页）

执行情况：                                            

结案方式：                                            

机关负责人意见：                                      

（行政机关公章）

年    月    日

说     明

1．立案日期以《立案呈报表》上行政机关负责人签字日期为准；结案时间以水行政处罚或水行政措施执行完毕时间为准。

2．“执行情况”栏，填写水保行政处罚或水保行政措施的执行情况。

3．“结案方式”栏，填写承办机构负责人对案件处理的意见（包括结案、撤销立案、移送公安机关或者司法机关等），承办机构负责人应签名或盖章。

4．“机关负责人意见”栏，行政机关负责人应签名或盖章。