申请人：                                              

地  址：                                              

法定代表人：                                          

委托代理人姓名：                                              

地  址：                                              

被申请人：                                              

地  址：                                              

申请人不服被申请人的                             ，于     年    月     日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。   申请人请求：                                         ，

申请人称：                                         ，

被申请人称：                                       ，

经查，                                       本机关认为：（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定如下：                                        

。

对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向被申请人所在地人民法院提起行政诉讼。

（行政机关公章）

年    月    日

说     明

1．文号栏：“（    ）”内填写机关代字；“【    】”内填写作出本决定书的年份；“第    号”内填写当年作出水行政复议决定的顺序号。

3．“申请人”、“被申请人”栏，填写申请人、被申请人的姓名或单位名称。

4．“地址”填写单位注册的地址或个人户口所在地或经常居住地。

5．“被申请人的”后空格，填写被申请人的具体行政行为；“申请人请求”后空格填写申请人的具体要求，“申请人称”后空格填写申请人的陈述，“被申请人称”后空格填写行政机关作出具体行政行政行为的事实理由和依据，“经查”后空格填写复议机关查明的事实理由和依据。“决定如下”后空格填写复议决定的内容。

6．本决定书应加盖作出水保行政复议决定的行政机关公章。