葫连市监 案源 字〔年份〕×号

案件来源：□监督检查         □投诉/举报         □上级交办        □下级报请        

□监督抽验         □移送              □其他

当事人：                                                                        

地址:                                                         邮编：                 

法定代表人（负责人）/自然人:                       联系电话:                        

法定代表人（负责人）/自然人身份证号码：                                              

登记时间：                年             月            日　          时　         分

基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等）

附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等）

                                            记录人：×××(签字)

                               ×年×月×日

处理意见：

                                                                                      负责人：×××(签字)  

                             ×年×月×日