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申请单位
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施工单位
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相关单位
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装置或区域
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作业时间
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年 月 日 时 至 年 月 日 时
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作业部位
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作业内容
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风险辨识
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风险削减措施
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确认（√/×）
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生产风险
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1
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外来人员未接受安全教育
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对外单位施工人员进行安全教育
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2
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作业人员无资质
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起重、指挥、司机应持特种作业操作证方可作业
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3
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起吊时碰撞装置设备、管线、接触电源触电
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电缆桥架、设备、管线、高压电缆重点部位已做保护，并保持安全距离
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4
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影响道路通行
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在生产区域内影响道路交通的作业应办理《断路安全作业票》
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5
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起重车辆未装消火器
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在防爆区域内作业，机动车排气管应安装消火器
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6
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地面承重量未确认
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地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
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其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
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作业风险
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1
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吊装质量大于等于40t
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需编制吊装作业方案
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2
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无起吊设备机具检查
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检查起吊设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
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3
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起重机起吊能力不够
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起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围
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4
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无关人员、车辆闯入
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作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯、照明已按要求设置
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5
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遭遇恶劣天气
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室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业
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6
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棱刃物体没有衬垫措施
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吊挂重物时，起吊绳、链所经过的棱角处应加衬垫
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7
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未进行试吊
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作业过程中应先用低高度、短行程试吊
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8
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起重机支撑不稳
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汽车起重机的支撑腿全部伸出，支撑稳当。
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9
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劳动防护用品不全
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□安全帽 □护目镜 □反光衣 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
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作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
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作
业
人
员
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姓名
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工种
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是否持证
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姓名
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工种
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是否持证
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监
护
人
员
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姓名
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工种(岗位)
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作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
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施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时
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相关单位意见：
年 月 日 时
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申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时
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申请单位领导意见：
年 月 日 时
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完工验收时间： 年 月 日 时 分
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申请单位作业负责人签字：
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