时间：        年    月    日    时     分至     时       分。

地点：                             　　　      记录人：    　　          

行政执法人员及执法证件号码：       　　　　 　　、       　　            

当事人姓名（名称）：                     法定代表人或负责人：            

住所（住址）：               　　　　  联系电话：        　　            

见证人：             身份证（或其他有效证件）号码：      　             

单位或者住址：                        联系电话：       　　　           

现场情况及告知事项：　（参加人员情况，行政执法人员出示证件、表明身份的记录，标的物情况，通知当事人到场及当事人是否到场情况，当场告知对当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径和义务等）    

                          　　　　　　　　　　　　　　　　　               当事人的陈述、申辩：                                                    

现场处理情况：　（现场处理经过，对当事人陈述、申辩意见的裁量理由，实施行政强制措施的过程、采取的方式方法及结果等内容）   　                     

                             　　　　　（现场笔录写不下时可用续页）     

当事人（签名或者盖章）：                              年  月  日

见证人（签名或者盖章）：                              年  月  日

行政执法人员（签名或者盖章）：        、              年  月  日

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