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配电室 字第 号
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1、计划工作日期自 年 月 日 时 分起，
至 年 月 日 时 分止。
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2、工作单位
工作班组人员 共 组 人 工作负责人：
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3、工作任务（工作地点及内容）
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4、安全措施及执行情况（执行后划×）
（1）已拉开的开关、刀闸、保险：
（2）已挂地线位置：
（3）已设的遮拦、标示牌：
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5、工作地点临近的带电设备：
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6、开工、收工时间（开工前双方检查安全措施无误，收工前清理现场）
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开工
收工
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月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
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开工
收工
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月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
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开工
收工
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月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
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7、工作负责人变更
月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
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月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
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8、工作终结（工作人员撤出，现场清理完毕，可以恢复供电）
月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
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9、备注：
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班组
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工作负责人
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开工时间
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收工时间
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票更换配电变压器工作票测量工作工作票工作终结工作票线路附件安装工作票紧线作业工作票放线作业工作票
工作票的种类及适用范围八大安全作业票电力线路第一种工作票受限空间作业票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
