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施工任务
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施工地点（范围）
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施工负责人姓名： ；作业点专（兼）职安全监护人姓名 ；
施工人员共 人（不含施工负责人及监护人），其中：技工 人、劳务人员 人。
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施工人员现场分工：
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主要危险点辨识
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安全控制措施及注意事项
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1）
2)
3)
…
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1)
2)
3)
…
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安全员审查意见：
签名： 年 月 日 时
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技术负责人审查意见：
签名： 年 月 日 时
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作业票签发人意见:
签名： 年 月 日 时
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开工时间
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现场安措情况
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施工负责人
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收工时间
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现场安措情况
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施工负责人
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日 时 分
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日 时 分
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日 时 分
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日 时 分
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日 时 分
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日 时 分
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日 时 分
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日 时 分
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日 时 分
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日 时 分
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备注：
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有限空间作业票危险区域动火作业工作票进入受限空间作业工作票高处作业工作票临时用电作业工作票破土作业工作票高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票
工作票的种类及适用范围八大安全作业票受限空间作业票电力线路第一种工作票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
