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单位名称
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湖南省湘乡输变电建设公司
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施工队（班）
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施工负责人
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工作班成员：
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作业线路名称
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工作地段
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工作任务
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采取的安全预控措施：
1、 安全预控措施：
（1）、进入施工现场人员必须戴好安全帽及劳动防护用品。
（2）、施工现场设置安全围栏及安全警示牌。
（3）、设置现场安全监护人。
（4）、使用电气设备必须可靠接地，电源线必须架空，施工电源安装触电保护装置，并由专职电工人员负责操作。
（5）、人员上、下基坑作业必须使用梯子，人员不得在坑内休息。
（6）、坑口周边1m内必须清楚余土和浮石，不得放置工具、材料，避免坑上、下同时交叉作业。
（7）、遇雷雨、暴雨、浓雾、六级以上大风时，不得进行危险作业。
2、环境保护措施：
（1）、施工现场设备材料摆放整齐有序、表示规范齐全，做到“工完、料尽、场地清”。
（2）、施工人员按章作业，无野蛮施工行为。
（3）、在施工过程中，防止和尽量减少对施工现场和周边环境的影响。
（4）、尽量避免减少损坏青苗。
填票人： 审核人： 执行责任人：
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危险点
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防范措施
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执行情况
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负责人签名
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1
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塌方伤人
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清楚坑口边沿堆放的余土；发现坑槽裂缝、土质疏松，坑内壁采用挡土措施，并及时排水；设置安全监护人
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2
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落物伤人
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坑口边沿1m内不得放置工具、材料，避免坑内、坑外同时作业，上下传递工具、材料使用绳索。
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3
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机械伤人
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操作人员专业熟悉，严禁违章；统一指挥，加强检查；按规定检查、维护、保养机械设备；搅拌机运转时严禁将手和工具伸入滚筒内扒料，料斗升起时，下方严禁站人。
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4
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掉落伤人
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坑深超过1.5m时，上下基坑使用绳子措施，人员不得在挡板、支撑物上行走。
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5
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浇筑平台、模板支撑不牢固
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选择符合强度要求的材料；合理选用搭建方法；组成部件选择牢固可靠，人员不得在支撑木或横木上行走。
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计划工作时间
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年 月 日
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实际完成时间
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年 月 日
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有限空间作业票危险区域动火作业工作票进入受限空间作业工作票高处作业工作票临时用电作业工作票破土作业工作票高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票
工作票的种类及适用范围八大安全作业票受限空间作业票电力线路第一种工作票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
