工程名称

 

施工班组（队）

 

作业地点

 

作业内容

 

开工时间

 

施工人数

 

完工时间

 

主要风险点、 风险源：

 

 

 

 

 

 

作业过程预控措施及落实：                                     是  否

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

作业分工：

 

 

 

 

作业前检查

是 否
施工人员着装是否规范、 精神状态是否良好                     □ □
施工安全防护用品（包括个人）、 用具是否齐全和完好           □ □
现场所使用的工器具是否完好且符合技术安全措施要              □ □
是否编制技术安全措施交底                                    □ □
施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底                    □ □
施工人员对工作分工是否清楚                                  □ □
各工作岗位人员对存在的风险点、 风险源是否明白               □ □
预控措施是否明白                                            □ □

备注：

作业人员签名

 

 

 

 

 

 

工作负责人：

 

审核人（安全、技术）

 

安全监护人：

 

签发人（项目经理）

 

签发日期：