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申请单位
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施工单位
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相关单位
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装置或区域
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作业时间
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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作业部位
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（可附盲板位置图）
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作业内容
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风险辨识
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风险削减措施
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确认（〇/×）
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生产风险
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1
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未办理设备检维修作业票
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持有效的检维修作业票办理盲板抽堵作业票
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2
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无盲板位置图
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应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人负责
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3
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现场无监护人员
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申请单位应指定相关岗位人员进行监护
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4
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设备、管道带温带压
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在抽堵盲板前应将设备、管道温度、压力降至正常
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5
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设备、管道存留危险介质
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确认设备、管道已置换干净
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6
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盲板材质选错
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按介质的性质、压力、温度选用适合的材料
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7
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作业人员不知作业风险
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应将介质特性及走向、作业中的危害因素和安全注意事项告知作业人员
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8
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在复杂及重大风险的场所进行盲板抽堵作业
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申请单位应制定应急措施
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其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
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作业风险
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1
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明火以及其它火源
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在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作服、工作鞋；距作业地点30 m内不得有动火作业；工作照明应使用防爆灯具；作业时应使用防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等
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2
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人员烫伤
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在介质温度较高、可能对作业人员造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措施
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3
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同一管道上多处作业
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同一管道上严禁同时进行两处或两处以上的抽堵盲板作业
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4
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作业中错用盲板
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每个盲板应设标牌进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致
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5
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作业现场照明不足
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作业现场夜间有充足照明
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6
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劳动防护用品不全
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□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
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作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
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作
业
人
员
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姓名
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工种
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姓名
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工种
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姓名
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工种
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监
护
人
员
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姓名
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工种(岗位)
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作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
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施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
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相关单位意见：
年 月 日 时 分
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申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
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申请单位领导意见：
年 月 日 时 分
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完工验收时间： 年 月 日 时 分
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申请单位作业负责人签字：
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有限空间作业票危险区域动火作业工作票进入受限空间作业工作票高处作业工作票临时用电作业工作票破土作业工作票高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票
工作票的种类及适用范围八大安全作业票受限空间作业票电力线路第一种工作票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
