停送电申请单

工作票编号：                          日期：                  

因                               需要            配电柜（箱）停 送电。

(  )送电时间     年   月   日   时至     年    月   日   时；

(  )停电时间     年   月   日   时至     年    月   日   时；

预防措施：                                          

上锁人（申请方）：                         

上锁人（管理方）：                         

工作票批准人：                      

停 送电声请人：                    

停   送  电人：                    

相关工作人员：                      

监  护  人：                        

本工作票一式三份；申请人、批准人、停送电人各执一份。

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