编号：
| 装置名称 | 填写人 | |||||||||||||||
| 施工单位 | 施工地点 | |||||||||||||||
| 设备情况 | 原有介质 | 温度 | 压力 | 盲板情况 | 材质 | 规格 | 数量 | 编号 | ||||||||
| 作业时间 | 加装盲板 | 年 月 日 时 分 | 作业人员 | |||||||||||||
| 拆卸盲板 | 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 相关作业票编号 | ||||||||||||||||
| 主 要 安 全 措 施 | 确认人 | |||||||||||||||
| 1、作业人员着装符合要求。 | ||||||||||||||||
| 2、作业人员劳动保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。 | ||||||||||||||||
| 3、关闭待检修设备出入口阀门。 | ||||||||||||||||
| 4、设备管线撤压。 | ||||||||||||||||
| 5、设备管线介质清空。 | ||||||||||||||||
| 6、作业时站在上风向，并背向作业。 | ||||||||||||||||
| 7、严禁使用产生火花的工具进行作业。 | ||||||||||||||||
| 8、高处作业时系挂安全带。 | ||||||||||||||||
| 施工单位负责人意见： 签名： | 安全部门负责人意见： 签名： | 车间负责人意见： 签名： | 厂领导审批意见： 签名： | |||||||||||||
| 完工验收时间 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名： | 验收人签名： | |||||||||||||
有限空间作业票危险区域动火作业工作票进入受限空间作业工作票高处作业工作票临时用电作业工作票破土作业工作票高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票
工作票的种类及适用范围八大安全作业票受限空间作业票电力线路第一种工作票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
