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行政（当场）处罚决定书（个人）

　　
评论：　更新日期：2016年12月05日
被处罚人：        性别：     年龄：     身份证号：               
家庭住址：                   所在单位：                          
职务：        单位地址：             联系电话：                  
违法事实及证据：                                                 
                                                                      
                                                                     
                                                                     
                                                                      
                                                （此栏不够，可另附页）
以上事实违反了                                                   
的规定，依据                                          的规定，决定给予
                                                      的行政处罚。
罚款的履行方式和期限（见打√处）：
□当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内缴至                              ，账号                             ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向           人民政府或者   
               申请行政复议，或者在三个月内依法向           人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
安全生产监管执法人员（签名）：             、              
当事人或委托代理人（签名）：            
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。
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