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施工部门
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设施名称
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作业内容
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作业人
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监护人
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开工时间
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年 月 日 时 分
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序号
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主要安全措施
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确认人签字
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1
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作业人员身体条件符合要求。
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2
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作业人员着装符合要求。
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3
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作业人员佩戴安全带。
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4
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作业人员携带有工具袋。
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5
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现场搭设脚手架、防护栏杆符合安全规程。
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补充措施：
确认人签字：
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施工作业负责人意见
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现场负责人意见
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企业负责人审批意见
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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完工确认
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作业人签字： 监护人签字： 年 月 日 时 分
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完工验收
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验收人签字： 年 月 日 时 分
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有限空间作业票
危险区域动火作业工作票进入受限空间作业工作票高处作业工作票临时用电作业工作票破土作业工作票高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票工作票的种类及适用范围八大安全作业票受限空间作业票电力线路第一种工作票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
